Síntoma y diagnóstico en Psiquiatría y Psicoanálisis

El diagnóstico es y será un tema relevante en la práctica clínica. Aunque es un asunto que genera constantes controversias y disputas entre quienes se dedican al área de la salud mental, los psiquiatras parecen llevar la delantera en el asunto. Gracias a la legitimidad que han recibido los modelos fundados en cuadros diagnósticos organizados de acuerdo a configuraciones específicas de síntomas, el trabajo de los profesionales de la salud mental se ha visto marcado por un modelo mayoritariamente médico.

¿Cuáles son los principales beneficios y perjuicios del DSM IV, uno de los principales manuales diagnósticos de las enfermedades mentales? ¿Cuál es el papel del síntoma en la creación de estas categorías? ¿Qué es lo que tiene que decir el psicoanálisis en este asunto?  Estas son las dudas principales que guiarán el presente ensayo. A modo de resumen, en un primer momento profundizaré en lo concerniente al papel que ocupa el DSM IV en el hacer terapéutico, para posteriormente revisar la concepción de síntoma planteada por Freud.

La clínica según el DSM IV

El manual diagnóstico y estadístico de las enfermedades mentales (DSM IV) ocupa un lugar preferencial en la esfera del psicodiagnóstico clínico. Pese a que el Ministerio de Salud, como política oficial, establece a la CIE 10 como índice referencial de los diagnósticos psiquiátricos, no es oculto para nadie que el DSM IV ha sabido resguardar tal sitial para sí. Sin embargo, dicha polémica no incumbe a este escrito. Al fin y al cabo, entre DSM IV y CIE 10 las posibles diferencias giran en torno a los síntomas que deberían conformar los cuadros clínicos y a la cantidad y nombres de esas categorías, no respecto al marco que sustenta el modo de hacer un diagnóstico.

El DSM IV utiliza un sistema multiaxial de evaluación. En otras palabras, divide la apreciación de la problemática de un paciente en 5 niveles distintos. En el primer nivel se clasifican los posibles trastornos clínicos, en el segundo se consideran los trastornos de personalidad y el retraso mental, en el tercero las enfermedades médicas, en el cuarto los problemas psicosociales y ambientales para, finalmente, en el quinto efectuar una evaluación global de la actividad del paciente. La justificación para la división del itinerario se encuentra en la realización de una estimación integral, en la cual se abarquen las áreas de mayor importancia e influencia para la comprensión de lo que el sujeto padece.

A primera vista, la propuesta del DSM IV aparece sustentable e interesante. Sin duda involucra aspectos de interés que no pueden ser desdeñados. Ante el persistente problema de la clarificación de los diagnósticos aflora como un instrumento de gran utilidad, sobre todo considerando las históricas complicaciones que han existido al respecto. Se plantea como un puente de comunicación entre psiquiatras y psicólogos, al modo de un lenguaje común, que al mismo tiempo que permite un discurso compartido sobre el diagnóstico, podría generar consenso sobre la elección de los tratamientos de mayor adecuación de acuerdo al cuadro.

Además, detrás de la estructuración de los criterios DSM IV se encuentra un afán investigativo, es decir, una necesidad de verificar la utilidad y adecuación de cada cuadro en la práctica. La búsqueda de un continuo perfeccionamiento permite la clarificación de los síntomas que tienden a conformar un cuadro (valorado desde la prevalencia estadística), e incluso facilita la identificación de las manifestaciones patognomónicas de cada psicopatología. Sin embargo, la investigación no se restringe a la mera claridad diagnóstica, sino que se ha expandido al refinamiento de las técnicas de intervención. Se han desarrollado pesquisas para estar al tanto de la efectividad de los diversos tratamientos, sean estos por medio de medicamento o psicoterapia. Respecto a la psicoterapia, dos son los puntos a considerar. En primer lugar, ha sido necesario cotejar en qué enfermedades resulta útil la mediación psicológica, y en segundo se ha tratado de conocer cuál o cuáles tipos de intervención (individual, grupal, breve, extensa, etc.) y escuelas psicológicas (cognitivo conductual, sistémica, psicoanálisis) son las más adecuadas para el proceso de cura.

Finalmente, otra comentada fortaleza sería la consideración de los factores psicosociales y de los trastornos de personalidad. Los factores psicosociales incluyen aquellos elementos que, a juicio del clínico, han actuado como estresores durante el último año y que pueden tener cierta injerencia sobre el inicio o el desarrollo de la problemática. Los trastornos de personalidad, en tanto afectan el "modo de ser" del individuo, pueden influir sobre la adherencia al tratamiento y/o sobre las condiciones generales de vida y de adaptabilidad del sujeto.

Hasta el momento, desde una mirada superficial, el DSM IV se exhibe como una herramienta óptima para el diagnóstico. No obstante, una vez revisadas las fortalezas de dicho método, la pregunta es: ¿Cuáles son sus principales debilidades?

Si bien el DSM IV posee las condiciones para establecer un lenguaje común, la concreción de tal hecho depende de su aceptación y validación como herramienta de diagnóstico. Esto implica preguntarse no tanto por las psicopatologías que incluye dicho manual, sino preguntarse por el modo en que se establece un diagnóstico por medio de él. Esto nos lleva al núcleo del asunto, sabido por todos pero en pocos momentos recordado. El DSM IV actúa desde el síntoma. Toda categoría es entendida y comprendida desde las manifestaciones observables, de modo que cualquier clínico sea capaz de efectuar una evaluación similar bajo condiciones equivalentes. Los conceptos de fondo son la comprobación, la replicabilidad y la pretensión de objetividad.

Dor (1991) plantea que "en toda práctica clínica, es habitual tratar de establecer correlaciones entre la especificidad de los síntomas y la identificación de un diagnóstico... No obstante, si ese dispositivo causalista es eficaz, es porque el cuerpo responde a un proceso de funcionamiento él mismo regulado según un principio idéntico... Si este principio es uniformemente válido en los diversos campos de la clínica médica, de ningún modo lo es en el espacio de la clínica psicoanalítica" (p.21). La propuesta del DSM IV es que ciertas alineaciones de criterios establecen un cuadro. No obstante, esa tentativa de correlación, en términos de Dor, solamente sería válida en función de la existencia de un principio causalista que ocasionara tal estabilidad. La incertidumbre recae entonces sobre la existencia o no de ese principio.

No podemos dudar que hay configuraciones de síntomas que tienden a presentarse periódicamente y que los criterios DSM no han brotado de meras suposiciones y yerros de observación, podemos aseverar que en el ser humano opera una condición que otorga grados de constancia a las psicopatologías. Sin embargo, la presencia de cierta regularidad no lleva a que todo diagnóstico deba ser establecido desde la condición observable del síntoma, desde el síntoma tal cual se manifiesta, ya que podría suceder que una misma articulación de síntomas se debiera a causas distintas. Así, del mismo modo que la fiebre y el dolor de garganta se presentan unidos en la gripe y en la amigdalitis, los síntomas psíquicos pueden presentarse unidos bajo el influjo de diversas etiologías. Cuando se instaura una categoría, y por tanto se la diferencia de otras, implícitamente (o puede que explícitamente) se establece que tal cuadro posee una causa que lo individualiza. De lo contrario, la sintomatología sólo correspondería a una variante de una clase preexistente y correspondería clasificarla como un subtipo.

El avance de la medicina y de las investigaciones etiológicas ha permitido, en el área de la clínica orgánica, desarrollar novedosas y avanzadas tecnologías de evaluación y tratamiento. Ese perfeccionamiento, en contraste, no se ha logrado en el ámbito de la salud mental. No obstante, aún cuando se desconocen las causas de la mayoría de las categorías psiquiátricas, se ha dado crédito a los modelos de clasificación por medio de síntomas, lo cual, desde esta lógica, podría resultar altamente cuestionable. A gran parte de las psicopatologías especificadas en los manuales no se les ha descubierto su causa principal, a pesar del progreso científico. Y si bien es cierto que la investigación permitirá aproximarse cada vez más al reconocimiento de los factores activos, ello sólo podrá ser hasta cierto punto. Tal como dice Dor, el potencial de comprensión depende de la cualidad del objeto de análisis, en otras palabras, no se puede descubrir lo que en el elemento de interés no existe. El principio de estabilidad, en el nivel psíquico, es sólo parcial. De este modo, "en lo que concierne a la causalidad psíquica, hay también determinismo, pero se trata de un determinismo psíquico que no obedece a tales líneas de regularidad. En otros términos, no existen acomodaciones estables entre la naturaleza de las causas y la de los efectos" (Dor, 1991, p. 21).

En resumen, mi crítica central es hacia la consideración del síntoma como evidencia única y definitoria del diagnóstico. No estoy proponiendo la abolición de los manuales, sino sólo planteando que ellos deberían ser sólo uno entre varios aspectos a considerar a la hora de evaluar a un individuo. Si corresponde que sean sólo un área, es porque la estimación que dichos instrumentos llevan a cabo se queda únicamente en la dimensión superficial del síntoma y porque, hasta cierto punto, son aliados de la ceguera que el paciente tiene sobre su propio padecer. Esto nos lleva hacia el segundo tema y final de este ensayo, el síntoma psicoanalítico.

El síntoma psicoanalítico

"Para decirlo ahora más directamente: mediante la indagación de los histéricos y otros neuróticos llegamos a convencernos de que en ellos ha fracasado la represión de la idea entramada con el deseo insoportable. Es cierto que la han pulsionado afuera de la conciencia y del recuerdo, ahorrándose en apariencia una gran suma de displacer, pero la moción de deseo reprimida perdura en lo inconsciente, al acecho de la oportunidad de ser activada; y luego se las arregla para enviar dentro de la conciencia una formación sustitutiva, desfigurada y vuelta irreconocible, de lo reprimido, a la que pronto se anudan las mismas sensaciones de displacer que uno creyó ahorrarse mediante la represión. Esa formación sustitutiva de la idea reprimida -el síntoma- es inmune a los ataques del yo defensor, y en vez de un breve conflicto surge ahora un padecer sin término en el tiempo (Freud, 1910).

El síntoma posee una faceta doble, una evidente-obvia y otra subyacente-oculta. La cara evidente del síntoma es directamente observable, susceptible de ser descrita por el clínico de un modo claro y objetivo; el nivel de comprensión es descriptivo, supuestamente sin interferencia de interpretaciones o deducciones subjetivas. Este es el ámbito propiamente psiquiátrico, donde configuraciones de síntomas dan cuenta de las enfermedades. En contraparte, el aspecto subyacente y oculto del síntoma expresa que el ámbito obvio es sólo un disfraz, su disfraz. Habla sobre lo que está contenido en el síntoma pero que al mismo tiempo no es totalmente explicable desde él, hay algo que falta, algo que permanece escondido.

Cuando señala que el síntoma es una formación de compromiso, Freud expresa que lo inconsciente toma parte en la creación de dicha manifestación. El síntoma no ha brotado a motivo de nada, sino como respuesta a una disputa entre lo consciente y lo inconsciente que se ha resuelto por un consenso entre ambas instancias psíquicas. La presión ejercida por lo reprimido en su intento de ingresar a la conciencia ha sido controlada por las fracciones defensivas mediante la represión. Sin embargo, lo que parecía manejado y se encontraba desalojado de la conciencia, pulsa por su expresión y espera el momento adecuado para darse a conocer. Es ahí cuando aparece el síntoma a la manera de una formación de compromiso, satisfaciendo las imposiciones del Yo y de lo inconsciente simultáneamente, pero ninguna en su totalidad. Lo emergente no responde por completo ni a los requerimientos del Yo ni a la necesidad expresiva de lo inconsciente y, empero, deja satisfecho a ambos, en tanto la victoria no ha sido completa pero la derrota tampoco.

Pese a que el síntoma opera como un consenso o acuerdo mutuo, el Yo se muestra ambivalente. Así, lo protege, lo atesora y no quiere desprenderse de él, debido a que, parcialmente, satisface un deseo que de manera explícita resultaría intolerable. Pero, además, lo vivencia como algo lejano, que no pertenece, que no debería estar allí e interrumpe. Esta doble perspectiva ocasiona que el síntoma sea egosintónico y egodistónico paralelamente, y que genere altos niveles de ambivalencia a la hora de decidir si acudir o no a un especialista.

Por otra parte, si bien el contenido de lo inconsciente ha sido alterado y deformado al transfigurarse en síntoma, alguna relación se conserva entre este último y lo reprimido causante de su surgimiento. El nexo existente permanece oculto para el sujeto y para el psicoterapeuta en un primer momento y sólo por medio del análisis se podrá volver sobre (reconocer) lo inconsciente actuante. Ahora bien, considerando la posición ambivalente, recién formulada, que el Yo sostiene respecto al síntoma, la pregunta es la siguiente: ¿Qué es lo que dice el paciente sobre su síntoma, si éste análogamente lo perturba y satisface? ¿Cuál es el discurso de este paciente ambivalente cuando arriba a la consulta? Dor (1991) señala que "...como todos sabemos, ese espacio de palabra (del paciente) está saturado de mentira y parasitado por lo imaginario. De hecho, es el sitio mismo donde viene a expresarse el despliegue fantasmático; también es aquel donde el sujeto testimonia su propia ceguera, puesto que no sabe en verdad lo que dice a través de lo que enuncia, desde el punto de vista de la verdad de su deseo y, por lo tanto, desde el punto de vista de lo que subyace bajo el disfraz del síntoma" (p. 17). En otras palabras, aunque el paciente sabe que está padeciendo un síntoma, desconoce por completo su significado y motivo de aparición, constituyendo su relato sobre él una mera palabrería. Revertir este contexto será la tarea de la terapia analítica, de la relación entre paciente y psicoanalista.  

Si desde el psicoanálisis nos encontramos con que, inicialmente, el síntoma enuncia un mensaje desconocido para el sujeto y para el analista, vale la pena volver a preguntarse sobre la utilidad de los sistemas de clasificación estadístico-descriptivos. De esta forma, se podría concluir que recoger al síntoma en su dimensión obvia habría de resultar engañoso, escenario que se complejizaría aún más por el hecho de que para la gran mayoría de las "enfermedades" psiquiátricas no exista un sustrato claro y conocido (1). La duda especificada en un principio, vuelve ahora reformulada por estos nuevos aportes: Si no se puede tener claridad sobre el síntoma desde un a priori, ya que para ello se requiere del despliegue de un discurso y del trabajo analítico, y ni siquiera se posee una nosología clara y defendible porque se carece de una delimitación de las causas operantes, ¿Es factible realizar un diagnóstico útil desde manuales como el DSM IV? ¿Y si se desecha el modelo propuesto por el DSM, a cuál pauta debemos acogernos?

No tengo una respuesta a estas preguntas, sólo sucintos comentarios. Respecto a la primera inquietud, mantengo mi opinión inicial de que el beneficio del DSM IV está en ser una herramienta entre varias, una mirada entre muchas. Posibilita un lenguaje común entre los profesionales de la salud y está abierto a un permanente perfeccionamiento, lo que sin duda es destacable. No obstante, sus pretensiones de ser el modelo diagnóstico ‘único, definitivo y real' deben ser aplacadas y rechazadas por la comunidad psicológica. Desde cualquier modelo psicológico el síntoma no puede ser considerado desde su aspecto superficial, ya que desde dicha perspectiva no se hace sino omitir una parte de la vivencia del paciente (2). "En toda experiencia real experimentamos más de lo que la percepción del mero objeto nos entrega... Siempre vivimos más de lo que vivimos, experimentamos más de los que experimentamos" (Dorr, 2003, p. 236). Referente a la segunda inquietud, la propuesta lacaniana podría resultar de utilidad. Lamentablemente no conozco con suficiente profundidad dicha teoría (solamente de una manera superficial), por lo que me resulta imposible referirme a tal temática. Desde Lacan se presenta que el síntoma no hace la estructura, lo que parece coherente con lo que he querido señalar. De cualquier modo, queda como un tema pendiente para una reflexión posterior, debido a que va más allá de las pretensiones del presente escrito.
 

Referencias

Freud, S. (1910). Conferencias de introducción al psicoanálisis. Editorial Amorrortu, Buenos Aires.

Dor, J. (1991). Estructuras clínicas y psicoanálisis. Editorial Manantial, Buenos Aires.

Dorr, O. (2003). Los trastornos de personalidad desde una perspectiva fenomenológica. En Riquelme & Oksenberg, Trastornos de personalidad: hacia una mirada integral. Sociedad Chilena de Salud Mental, Santiago de Chile.

(1) Crítica señalada en la primera parte del ensayo.

(2) Esto ocasiona que sea imposible medir la eficacia de la psicoterapia desde la mera derogación del síntoma, puesto que la desaparición de él no implica la resolución de la problemática a la base. Es probable, incluso, que un síntoma abolido directamente pueda rebrotar de un modo distinto, en tanto se permanezca el conflicto entre lo consciente y lo inconsciente.